优化医保资源 全力服务“健康山西”建设

本报记者 王钰钦

　　近日，省医疗保障局印发《关于开展医保定点医药机构资源配置规划工作的通知》（以下简称《通知》），明确通过“规划总量、优化存量、提高质量”，推动定点医药机构资源与群众需求、基金支付能力相匹配。其中，“15分钟医保服务圈”建设、基层医疗机构优先定点、每个县至少1家“双通道”药店等举措，成为此次规划的核心亮点。

锚定四大目标因地制宜优化资源布局

　　《通知》指出，此次医保定点医药机构资源配置规划，旨在解决当前部分区域资源供需失衡、结构不合理等问题，最终实现“总量合理、布局优化、结构科学、质效提升”的目标——既要匹配新时代群众基本医疗保障需求，也要与医保基金支付能力相适应，让医保资源更好服务于“健康山西”建设。
　　《通知》明确四项基本原则：以“健康优先、因地制宜”为核心，允许各市结合人口结构、疾病谱、经济水平等差异制定方案，推动优质资源下沉；按“分级分类、合理规划”思路，区分基层机构、综合医院、中医医院、药店等不同类型，优化门诊与住院、治疗与康复床位比例；通过“完善协议、动态管理”，建立绩效评价机制，实现定点机构“能进能出”；强化“多方协作、协同增效”，将医保规划与乡村振兴、积极老龄化战略衔接，提升管理精细化水平。

聚焦三大重点破解就医购药“急难愁盼”

　　《通知》从“摸家底、定标准、建机制”3个维度，部署重点任务，多项举措直指参保群众就医购药的关键需求。
　　在“摸清供需家底”方面，各市要围绕人口数量、年龄结构、居民收入等方面全面调查区域经济社会数据；围绕住院率、两周就诊率、域外就诊人次等调查医疗服务需求；围绕机构数量、床位、设备等调查医疗资源现状，建立数据台账，为规划提供支撑。同时，鼓励利用医保信息系统加强数据分析，提升决策科学性。
　　“科学制定配置标准”是此次规划的核心，《通知》明确三类标准。在总量标准方面，结合参保人口密度、疾病谱、基金承受能力，测算定点医疗机构、床位及零售药店总量，避免资源过剩或短缺。
　　在医疗机构标准方面，向国家/区域医疗中心、省级重点医疗项目倾斜，优先将中医、儿科、精神卫生、老年护理类机构纳入定点；基层机构成为重点支持对象，符合条件的村卫生室、承担家庭医生签约服务的社区卫生机构，原则上优先定点。
　　在零售药店标准方面，围绕“15分钟医保服务圈”，按服务人口、半径设定药店数量，同时优化门诊统筹、“双通道”药店布局，要求每个县（市、区）至少设1家“双通道”药店，保障特药供应；单体医院分院、连锁药店门店需按新增准入方式纳入定点。
　　在“建立动态调整机制”上，《通知》明确五类触发调整的情形：资源不足难以满足需求、专科资源短缺、基金收不抵支、重大公共卫生事件、其他需调整情形。调整方式区分“增量优化”与“存量调整”：资源短缺区域可分步新增定点，基金赤字统筹区原则上不再新增；对违反协议、未实质运营的机构，通过评估复核逐步清退，引导富余床位向康复、护理等领域转型。